裏方専用フォームです

この申込が無いと保険摘要にならない場合がありますので
宜しくお願いします

　　＊　は入力必須です。

チーム名

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長いチーム名はリザルト上に表示し切れない場合があります

* 氏名
姓：
名：　
お名前は保険手続きの関係がありますので本名でお願いします。
ハンドルネームやカタカナでの入力はしないでください。
本名以外を入力した場合は遠慮なく削除させて頂きます。

* ふりがな

ひらがなでお願いします
苗字と名前の間はスペース等を入れないで連続でお願いします

* メールアドレス

* 生年月日
年　月　日

* 郵便番号
　
郵便番号は７桁の数字のみ記入してください
町名までは自動入力されます
※特定の郵便番号で住所が正しく表示されない物があります。特に下四桁が0000の場合等です。
その場合は下欄の「住所２」の欄に都道府県名から正しく記入してください。
住所１　
住所２　
建物名と部屋番号　

希望ゼッケン

希望通りになる事を保証するものではありません。

* 性別

* 血液型

ABO型とRh型を記載してください
但し、＋や－を先に書かないでください
エクセルで開くとエラーになり修正が大変なんです
×：＋Ａ
〇：Ａ＋

* 電話番号
　
半角で0123-45-6789形式で

携帯番号
　
半角で090-1234-5678形式で
保険の関係等で、後日ショートメールで連絡する事もありますので、出来れば記入願います。

*緊急連絡先氏名

怪我で入院等が必要になった場合の連絡先です。
緊急時に備え連絡の取れる親族をお願いします

* 緊急連絡先TEL
　
半角で0123-45-6789形式で